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全國(guó)有一萬(wàn)多家縣級(jí)醫(yī)院，服務(wù)著占全國(guó)總?cè)丝?0%的縣域居民（包括農(nóng)村居民和小城鎮(zhèn)居民）。且根據(jù)調(diào)查，縣級(jí)城市老齡化比一、二線城市來(lái)得更快。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均等化問(wèn)題依然突出，區(qū)域間以及城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距依然較大。在我國(guó)新醫(yī)改政策不斷鞏固、深化的背景下，作為“縣鄉(xiāng)村三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”主體的縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院，處于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向城市大醫(yī)院轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其能否健康、持續(xù)發(fā)展直接關(guān)系到病人就診下沉、解決基層居民“看病難，看病貴”等政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，可以認(rèn)為縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院改革的成功是城市大醫(yī)院改革成功的重要保證。
一、縣域健康需求處于快速增長(zhǎng)階段
我國(guó)的醫(yī)療體系是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成的二元結(jié)構(gòu)。負(fù)責(zé)大病醫(yī)療的醫(yī)院體系，自上而下分為部屬、省屬、地市屬、縣市屬和縣屬，其中縣市屬和縣屬醫(yī)院統(tǒng)稱“縣級(jí)醫(yī)院”，縣級(jí)醫(yī)院是國(guó)家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的底部，同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院又是國(guó)家基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的頂層。2011年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的工作安排”指出公立醫(yī)院改革的先行者主要為縣級(jí)公立醫(yī)院，并于次年出臺(tái)了“關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的意見(jiàn)”，公共衛(wèi)生資源及相關(guān)政策向基層傾斜，縣域居民衛(wèi)生健康有望獲得空前的提升。
（一）縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入及就診人次處于歷史新高
國(guó)家歷來(lái)重視縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)。近年來(lái)，我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的財(cái)政投人持續(xù)增加，特別是加強(qiáng)了對(duì)縣級(jí)醫(yī)療體系的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，旨在保障地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。日前，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》，要求2017年起中央財(cái)政不再安排對(duì)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室項(xiàng)目建設(shè)的投資，并明確提出支持縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)將會(huì)成為下一輪發(fā)展的重點(diǎn)：要確保每個(gè)縣（市、區(qū)）建好1至2所縣級(jí)公立醫(yī)院（含中醫(yī)院）；允許在新區(qū)建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院分院，或在醫(yī)療資源短缺、覆蓋人口多、距離主城區(qū)較遠(yuǎn)的地區(qū)依托中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院分院。這意味一大波鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將要被提升到縣級(jí)醫(yī)院的檔次。 （二）縣域居民醫(yī)保體系升級(jí)
2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》表示要整合城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合），建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即“兩保合一”。
此前，縣級(jí)居民醫(yī)保體系以新農(nóng)合為主，新農(nóng)合可報(bào)銷藥品目錄普遍低于城鎮(zhèn)居民。兩保合一政策促使醫(yī)�；鹩煽h級(jí)統(tǒng)籌改為市級(jí)統(tǒng)籌，取消城鄉(xiāng)戶籍差別，農(nóng)村和城市居民在參保繳費(fèi)保障待遇上同城同待遇，從而實(shí)現(xiàn)縣域居民在藥品獲取與城市同步。
二、縣域醫(yī)療健康的挑戰(zhàn)
（一）老年化及空巢化加重帶來(lái)的應(yīng)對(duì)壓力
據(jù)統(tǒng)計(jì)只有5%不到的年輕人會(huì)選擇回到縣級(jí)城市發(fā)展，這導(dǎo)致縣級(jí)城市老齡化比一、二線城市來(lái)得要快，縣域人口結(jié)構(gòu)及家庭結(jié)構(gòu)具有明顯特殊性。2014年，全國(guó)老齡辦選定天津市、重慶市、蘭州市等12城市開(kāi)展第二期全國(guó)居家養(yǎng)老狀況調(diào)查。其中蘭州市公布了詳實(shí)的調(diào)研結(jié)果。數(shù)據(jù)顯示：超過(guò)8成的老年人患有慢性疾病，患有慢性病比例相對(duì)高的依次是高血壓、心臟病/冠心病、關(guān)節(jié)炎、患有頸/腰椎病、糖尿病、耳聾、胃腸炎、腦血管病（含中風(fēng)）、慢性支氣管炎等。
根據(jù)此前一項(xiàng)對(duì)縣級(jí)綜合醫(yī)院門(mén)診患者健康教育的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)健康教育的需求是全方面的。初診患者對(duì)健康教育需要比例明顯高于復(fù)診患者；不同疾病、不同文化程度的患者均渴望獲得健康咨詢服務(wù)，特別是老年人相關(guān)的慢性病糖尿病、心血管病、呼吸道疾��；相對(duì)安靜的診療環(huán)境和非疾病急性發(fā)作時(shí)是健康教育的最佳時(shí)機(jī)，而伴隨診療全過(guò)程則可取得最好效果。
可以認(rèn)為，縣域醫(yī)療體系的建設(shè)應(yīng)以基礎(chǔ)醫(yī)療保障及慢病管理體系建設(shè)并重，并且針對(duì)于老年人行動(dòng)不便、空巢化家庭心理狀態(tài)，建立家庭醫(yī)生制度，及更為分散化的慢病管理站。
（二）藥品可及性問(wèn)題
現(xiàn)階段新醫(yī)改政策著力于降低藥價(jià)，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)。2016、2017年相繼實(shí)施的“兩票制”、“醫(yī)保控費(fèi)”、“招標(biāo)政策”改革等。藥品中間環(huán)節(jié)過(guò)多導(dǎo)致的價(jià)格虛高得到了控制。因全國(guó)“兩票制”的限制，生產(chǎn)企業(yè)可選擇的分銷商大幅縮減，品牌、新特藥企業(yè)產(chǎn)品優(yōu)先保障城市經(jīng)銷商的供應(yīng)。這衍生出的問(wèn)題則是縣級(jí)機(jī)構(gòu)難以獲取優(yōu)質(zhì)高效藥品。
三、縣域藥店在醫(yī)療健康服務(wù)的補(bǔ)充作用
根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)縣域藥店數(shù)量接近24萬(wàn)家，占全國(guó)總數(shù)的51.2%，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有力補(bǔ)充，縣域零售藥店在提升居民自我保健意識(shí)，用藥依從性方面都有更大的價(jià)值發(fā)揮空間。
（一）藥品可及性的轉(zhuǎn)移處
目前，國(guó)內(nèi)大中城市的藥品零售市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，縣級(jí)市場(chǎng)沒(méi)有得到足夠的重視。在中國(guó)深化醫(yī)療體制改革的背景下，藥店必將承擔(dān)更加重大的責(zé)任。中康CMH數(shù)據(jù)顯示，近3年，公立醫(yī)院終端藥品使用陷入弱增長(zhǎng)，零售市場(chǎng)，特別是縣域市場(chǎng)已然成為了重啟增長(zhǎng)的發(fā)力點(diǎn)，渠道下沉精耕縣域成為行業(yè)共識(shí)。而因公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“兩票制”的規(guī)定，生產(chǎn)企業(yè)難以完成縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋，遵循市場(chǎng)化的縣域藥店則為其首選。
新醫(yī)改政策著力于降低藥價(jià)，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)�；颊咴诠⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲。這對(duì)于只需配少量藥品或長(zhǎng)期慢病患者，因門(mén)診掛號(hào)診療費(fèi)及等待時(shí)間的增加而轉(zhuǎn)移至社會(huì)藥房購(gòu)買，藥品的可及性決定了購(gòu)藥者的渠道選擇是藥店還是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。藥品“零差率”、“兩票制”、“一致性評(píng)價(jià)”、藥房托管、醫(yī)院的用藥目錄數(shù)量的限制等政策逐漸將過(guò)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠以藥養(yǎng)醫(yī)的局面打破，降低了過(guò)度醫(yī)療的沖動(dòng)。而越來(lái)越多的藥品會(huì)轉(zhuǎn)向藥品零售市場(chǎng)，這意味著藥店的藥品結(jié)構(gòu)更豐富，更能滿足患者不斷增長(zhǎng)的需求。
隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，縣級(jí)城市隨著人們生活水平的提高，特別是消費(fèi)成熟度的提高，購(gòu)藥者普遍希望健康類產(chǎn)品能有更多的選擇，在這種消費(fèi)需求的前提下，保健品等大健康產(chǎn)品進(jìn)入縣級(jí)市場(chǎng)，以大健康的市場(chǎng)營(yíng)銷理念來(lái)引導(dǎo)當(dāng)?shù)氐南M(fèi)理念的發(fā)展，促使購(gòu)藥者的消費(fèi)觀念和消費(fèi)意識(shí)逐漸成熟成為可能，保健品等大健康產(chǎn)品在當(dāng)前階段進(jìn)入縣級(jí)市場(chǎng)，也是市場(chǎng)中目標(biāo)顧客群拓展消費(fèi)多樣化的選擇。
（二）縣域患者教育的重要落腳點(diǎn)
縣級(jí)藥店的患者教育更有可行性。眾所周知，健康教育能有助于患者認(rèn)識(shí)藥品，促進(jìn)患者整體治療療效，縮短治療周期，降低疾病的復(fù)發(fā)率有重要作用。縣級(jí)人口所占比重較大，地區(qū)具有一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，但受限于人口密度較低、目標(biāo)縣級(jí)患者對(duì)健康管理觀念滯后等因素，縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以較好承擔(dān)健康教育功能。而縣級(jí)藥店分布廣，長(zhǎng)期服務(wù)于周邊社區(qū)，店員影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市藥店的影響力，更適合做患者教育。
但是長(zhǎng)期以來(lái)市場(chǎng)對(duì)縣級(jí)藥店的重視度不夠，導(dǎo)致縣級(jí)藥店沒(méi)有建立專業(yè)現(xiàn)代化管理體系，也缺乏體系化培訓(xùn)，能夠負(fù)責(zé)患者教育的執(zhí)業(yè)藥師人才更是稀缺，以上種種都制約縣級(jí)藥店提供更好地服務(wù)。
患者教育的關(guān)鍵點(diǎn)在于改變患者行為，以慢性病糖尿病為例，糖尿病管理中行為習(xí)慣管理占80%，醫(yī)學(xué)治療占20%。而慢病顧客要調(diào)整行為習(xí)慣，則需要進(jìn)行長(zhǎng)期的顧客教育。有證據(jù)表明，糖尿病自我管理教育與培訓(xùn)可增進(jìn)患者對(duì)糖尿病的了解，使空腹血糖、HbAlc和收縮壓水平降低，還有助于減輕體重。在這個(gè)過(guò)程中，讓患者認(rèn)識(shí)到自己在慢病防控中負(fù)有最重要的責(zé)任，并積極參與，這對(duì)提高顧客依從性起著決定性作用。
縣級(jí)藥店可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乃至于衛(wèi)生部門(mén)合作，采取以病種為單位，建立起教育服務(wù)小組，承擔(dān)起慢病顧客的教育工作。小組對(duì)每一個(gè)慢病會(huì)員應(yīng)制定以改變顧客行為、改善其慢病總體情況為目標(biāo)的個(gè)性化溝通教育方案。這讓縣級(jí)藥店更能成為縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，提升疾病防控能力。 |
